“失能等级的评估是长护险的第一道关口，也是最重要的关口，此举将确保资金真正用于需要长期护理的失能人员。”
日前，长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估统一标准出炉，市场乱象有望得到遏制，引发业内外热议。
据国家医保局、财政部公布的《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），对长护险评估机构、评估人员、评估标准、评估流程等作出了详细规定，这也是首个全国统一的长期护理失能等级评估标准。
对此，业内专家们纷纷直言，失能等级的评估是长护险的第一道关口，也是最重要的关口，此举将确保资金真正用于需要长期护理的失能人员。
据悉，长护险是在养老、医疗、工伤、失业、生育五项社会保险之外，专门为因年老、疾病、伤残等导致的重度失能人员提供基本生活照料的一种社会保险，以减轻失能人员家庭护理费用负担，素有社保“第六险”之称，重要性不言而喻。
据国家医保局公布数据显示，截至目前，全国49个长期护理保险制度试点城市参保人数约1.7亿人，通过失能等级评估、享受待遇人数累计超200万人，此次《管理办法》的公布，主要提出了四方面的具体要求。
一是明确对开展评估的机构实行定点管理。《管理办法》提出，定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担经办工作，同时鼓励支持发展独立的评估机构，暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。
二是对实施评估的人员明确具体要求。《管理办法》中明确评估人员包括评估员和评估专家，规定了两类评估人员的职责和应具备的基本条件。其中，在职责上，评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估；评估专家负责开展现场评估，提出评估结论，承担复评工作，依据护理服务需求提出护理服务计划建议。
在应具备的基本条件上，以评估员为例，需满足具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；参加规范化培训并考核合格；具有良好的职业道德和操守等要求。
三是对评估使用的标准作出统一规定。《管理办法》提出，国家制定全国统一的失能等级评估标准，明确评估量表、评估指标、等级划分等，统筹地区医疗保障部门统一执行，并探索建立评估结果跨部门互认机制。
四是对评估遵照的流程予以规范明确。《管理办法》提出，确定评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等5个环节，对每个环节实施作出规范性要求，此外，对其他评估情形、监督管理等作出规定。
值得一提的是，过去在失能评估过程中故意隐瞒自身真实健康状况的情况并不罕见，原来会说话的，现在装哑巴了；原来会走路的，现在走不动了……据上海市公布的一则案例显示，一个重度几乎完全失能的老阿姨，竟然在健身房健步如飞，如此荒唐令人咋舌，而事实的真相是，老阿姨在评定时用了点“心机”。
此外，还有护理员骗取长护险资金。近期，上海市静安区人民法院集中审理了8起虚报“长护险”服务骗取国家医保基金的案件，以诈骗罪一审判处被告人季某某拘役四个月，缓刑四个月，并处罚金；判处赵某某等7人有期徒刑八个月，缓刑一年至拘役五个月，缓刑五个月不等，并处罚金。
经依法审查查明2019年9月起，季某某在某家庭服务公司担任养老护理员。按照公司工作规定，养老护理员上门服务前后需在指定APP进行打卡签到、签退，并由参保人员在服务确认报告单上签字确认，通过定点护理服务机构进行申报结算，然而，季某某发现只要关闭手机的定位功能，就可以在系统内完成打卡，再让被照护人员签署服务确定报告单，就能够蒙混过关。
据统计，被告人季某某累计虚假打卡百余次，虚假打卡“骗薪”，骗取国家医疗保险基金一万一千元。
季某某的行为不是个例，同公司的护理员赵某某同样在离沪期间，仍然登录自己的“长护险”APP账户进行虚假打卡95次，回沪后再让被照护人员签署服务确认报告单，之后交到所属公司作为凭证从中非法获利，此外，赵某某不仅虚假结算“带薪休假”，还赚起了“外快”，以在参保人员徐老伯等人家护理的名义，额外虚假结算389次，累计诈骗国家医疗保险基金达人民币两万余元。
业内普遍认为，此次《管理办法》的出炉，将有助于提高长护险资金的使用效率，确保资金真正用于需要长期护理的失能人员。
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原文始发于微信公众号（险联社）：定了！长护险失能等级评估统一标准公布 市场乱象有望得到遏制
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